Кератоконус после лазерной коррекции, виды хирургических методов

Кератоконус (кератэктазия) как осложнение лазерной коррекции

Кератоконус после лазерной коррекции, виды хирургических методов

В последние годы активно развиваются новые технологии, хирургические методики, которые помогают справиться с серьезной офтальмологической проблемой, которой является прогрессирующая кератэктазия (первичного и вторичного генеза).

Выявляемость различных кератэктазий, к которым относят кератоконус, пеллюцидную краевую дегенерацию, растет. Связано это с усовершенствованием диагностического оборудования (видеокератотопография, анализ переднего отрезка глазного яблока методом Шаймпфлюг). Помимо этого отмечается рост ятрогенной кератэктазии, которая связана с проведением ЛАСИК и дозированной передней кератотомии.

Проблема лечения кератоконуса является очень актуальной, так как отмечается рост заболеваемости и социальной значимости. Нередко заболевание поражает молодых трудоспособных пациентов и приводит к инвалидизации вследствие двустороннего процесса.

Встречаемость, этиология, патогенез

Кератоконус представляет собой невоспалительное прогрессирующее двустороннее заболевание, при котором поражается роговица. При этом возникают истончения, ослабления, эктазии, которые затрагивают параксиальные зоны. Все это приводит к изменению радиуса кривизны роговицы и проявляется потерей зрения вследствие астигматизма, рубцевания вещества роговицы и близорукости.

Кератоконус встречается чаще, чем принято считать (около 1 на 2000 людей). У монголоидов это заболевание возникает в 4,4 раза чаще, при этом в более молодом возрасте по сравнению с европейцами. В последние годы встречаемость кератоконуса увеличилась и достигла 1 на 400-600 человек.

Обычно заболевание манифестирует у подростков во время полового созревания. В дальнейшем отмечается прогрессирование заболевания до 30-40 лет. При этом встречаются пациенты и более молодого возраста, а также престарелые люди (до 89 лет) с кератоконусом. Учеными установлено, что при позднем начале заболевания прогноз значительно улучшается.

Имеется связь кератоконуса в генетическими аномалиями, включая синдром Тернера, синдром Марфана, синдром Дауна и другие. Также обнаружена связь между заболеванием и коллагенозом, пролапсом митрального клапана, пигментным ретинитом, атопическим дерматитом. Среди внешних факторов, которые могут служить причиной кератоконуса, следует упомянуть хроническую травму при ношении контактных линз.

Последняя теория развития кератоконуса связана с апоптозом кератоцитов что приводит к увеличению уровня деградирующих ферментов. При этом нужно учитывать генетическую предрасположенность.

Клиническая картина, классификации

Имеется несколько классификаций кератоконуса. Согласно З.Д. Татаренко выделяют пять стадий заболевания. Первые две стадии характеризуются незначительными изменениями, которые включают области разжижения и утолщения нервных волокон.

В третьей стадии заболевания роговица становится мутной в области вершины, а острота зрения снижается до 0,1. Четвертая стадия заболевания приводит к серьезному снижению остроты зрения вплоть до 0,02. Роговица становится тонкой, мутной, а в десцеметовой оболочке образуются трещины.

Пятая стадия заболевания соответствует тотальному помутнению роговицы.

Классификация Ю.Б. Слонимского подходит для определения сроков хирургического лечения заболевания. Выделяют три стадии:

Классификация Т.Д. Абуговой включает четыре стадии развития кератоконуса:

В зависимости от формы кератоконуса выделяют: туповершиный, островершинный, пикообразный, атипичный, низковершинный. По клиническому течению заболевание может быть: несостоявшимся, абортивным, классическим.

По степени прогрессирования кератоэктазия бывает непрогрессирующей (до 0,1), медленно прогрессирующей (0,11-0,3), быстропрогрессирующей (более 0,3). При этом учитывается дельта топографического показателя.

Врачи, определяющие необходимость контактной коррекции кератоконуса, применяют классификацию по М.Амстел. В ее основе лежат результаты биомикроскопии и офтальмометрии. Первая стадия заболевания корригируется цилиндрическими стеклами, вторая – астигматическими стеклами, третья – жесткими контактными линзами, а четвертая стадия не поддается коррекции и сопровождается помутнением роговицы.

Диагностика

При развитых стадиях заболевания диагноз можно поставить по результатам биомикроскопии.

В случае ранних проявлений кератоконуса могут возникнуть определенные трудности, так как для подтверждения диагноза потребуется комплексное обследование: ультразвуковая многоточечная пахиметрия, компьютерная передняя и задняя топография роговицы, оптическая когерентная томография, изучение биомеханического ответа роговицы (корнеальный гистерезис), конфокальная микроскопия, проведение Wavefront анализа.

При кератотопографии врач получает данные о форме и оптической силе роговице (с применением цветокодированных карт). За счет использования компьютерных программ можно получить числовые показатели, иллюстрирующие степень тяжести кератоконуса и другие параметры роговицы.

При стертых и атипичных формах заболевания изолированное проведение кератотопографии не позволяет точно поставить диагноз. В связи с этим дополнительно назначают пахиметрическое картирование роговицы путем оптической когерентной томографии.

При конфокальной микроскопии поверхностные клетки эпителия у пациентов с кератоконусом становятся веретенообразными, тогда как базальные клетки уплощаются. Также нарушается строение боуменовой мембраны, которая нередко проминирует в центральной зоне.

За счет скопления фибробластов и нарушения организации коллагеновых волокон строма роговицы становится мутной.

Лечение

Ранние проявления вторичных кератэктазий и кератоконуса могут быть скорригированны очками или контактными линзами. Широко в офтальмологии применяются жесткие контактные линзы, которые помогают справиться с оптическими аберрациями.

Сквозная кератопластика

Еще недавно основным методом лечение при кератэктазии считалась пересадка роговицы (сквозная кератопластика), которую назначали пациентам с выраженными изменениями. Успех операции отмечался в 93-96% случаев.

При этом имелись некоторые осложнения, а также в ряде случаев отмечалось последующее прогрессирование заболевания. Период реабилитации после пересадки роговицы довольно длительный и тяжелый. В связи с этим была предложена методика кератопластики, при которой сохраняется эндотелий роговицы.

Это снижает риск осложнений, в том числе и отторжение донорского трансплантата.

Глубокая послойная кератопластика

После глубокой послойной кератопластики значительно снижался риск формирования передних синехий, эндофтальмита, экспульсивных геморрагий. Провести такую операцию можно при различных формах кератэктазии, включая ятрогенное повреждение роговицы при ЛАСИК.

Противопоказано выполнение глубокой послойной кератопластики при буллезной кератопатии, эндотелиальной дистрофии Фукса, задней полиморфной дистрофии, иридокорнеальном эндотелиальном синдроме.

Результаты операции довольно хорошие: в 77-92% случаев удалось восстановить некорригированную остроту зрения выше 0,5.

Существует четыре способа выполнения операции, но наиболее эффективно при кератоконусе проведение техники большого пузыря Анвара. Если дополнить эту методику вискодиссекцией, то эффективность ее достигает 77%.

Среди послеоперационных осложнений при глубокой послойной пластике чаще других возникают: высокий роговичный астигматизм, послеоперационная эпителиопатия, зияние послеоперационной раны, отторжение донорского трансплантата. Реже возникают складки и перфорации десцеметовой мембраны, кератит, формирование ложной передней камеры.

Внутрироговичная имплантация полуколец

Кроме перечисленных методов лечения, разработаны и другие прогрессивные методики, позволяющие замедлить прогрессирование кератоконуса. К таким методикам относится внутрироговичная имплантация полуколец, которые выполнены из полиметилметакрилата. Эта операция в некоторых случаях может быть отличной альтернативой трансплантации.

Впервые такие полукольца были использованы для лечения миопии в 1999 году. С 2004 года их разрешили применять у пациентов с кератоконусом. Сами полукольца различаются размером и формой поперечного сечения (шестиугольная, треугольная, овальная).

Полукольца выступают в качестве распорок в веществе роговицы, в результате чего они способствуют сохранению центрального и приферического уплощения роговицы.

Во время операции врач создает роговичные тоннели, в которые вводит полукольца (на глубину в 2/3 от поверхности роговицы). В последнее время для создания тоннелей стали использовать фемтосекундные лазеры.

Показаниями к введению полуколец являются: непереносимость контактных линз, первичный прогрессирующий кератоконус, ятрогенные кератэктазии (после ЛАСИК, ПДКТ, СКП, ГПКП), а также пеллюцидная дегенерация роговицы.

Противопоказано проведение операции при помутнении роговицы в оптической зоне стойкого характера, средний показатель кератометрии более 75 диоптрий, высокий астигматизм, отек роговицы, выраженная атопия, активный инфекционный процесс (местный или системный).

К преимуществам введения полуколец относят:

  • Стабилизацию прогрессии кератоконуса;
  • Низкий уровень послеоперационных осложнений (в особенности при использовании фемтосекундного лазера);
  • Отсутствие ограничений для жизни;
  • Отсутствие риска аллергических реакций на полукольца;
  • Обратимость операции;
  • Допустимость контактной коррекции зрения в послеоперационном периоде;
  • Отсутствие возрастных ограничений.

Однако, методика эта имеет несколько недостатков:

  • Дислокация полуколец;
  • Ограниченные возможности при аметропии;
  • Временный эффект от операции.

Фоторефракционная кератэктомия

Применение эксимерлазерного вмешательства у пациентов с кератоконусом началось не так давно. При этом авторы предлагают свои методики, например, централизация луча лазера на вершину конуса, которую определяют при кератотопографии.

При этом зона абляции составляет около 5 мм. Эта методика подходит при первой и второй степени заболевания. В некоторых случаях увеличивают зону абляции до 7 мм и дополняют операцию фототерапевтической кератэктомией (зона абляции 8-9 мм).

Консервативные методики

Немецкими учеными была предложена схема консервативного лечения кератоконуса. Методика эта называется кросслинкинг роговичного коллагена.

Повысить биомеханическую устойчивость роговицы можно при использовании рибофлавина, который после ультрафиолетового облучения выделяет свободные радикалы с коротким периодом жизни.

Под влиянием атомарно кислорода вещество коллагена подвергается дезаминированию, в результате чего образуются прочные ковалентные связи.

В эксперименте было установлено, что подобная методика приводит к повышению биомеханической прочности, температурной устойчивости, резистентности к ферментному влиянию, возрастанию модуля упругости.

Классическая методика кросслинкинга роговичного коллагена включает следующие этапы:

  • Местное обезболивание.
  • Полная деэпителизация роговицы (диаметром 9 мм) при помощи механического шпателя.
  • Инстилляция 0,1% раствора рибофлавина каждые 2-3 минуты до насыщения вещества роговицы (диффузное желтое прокрашивание).
  • Облучение поверхности роговицы ультрафиолетом (30 минут при длине волны 370 нм, интенсивность 3 мВТ/см2). Чтобы концентрация рибофлавина сохранялась на достаточном уровне, дополнительно каждые 2-3 минуты закапывают раствор.

В 2003 году было проведено клиническое испытание этой методики, по результатам которого у всех пациентов зарегистрирована стабилизация кератоконуса.

В последнее время изучается возможность применять такую методику трансэпителиально. Установлено, что эпителий не ухудшает проницаемость роговицы для рибофлавина.

При изучении отдаленных результатов, они были сходны с теми, которые наблюдались при операции с удалением эпителиального покрова. При этом в группе деэпителизации при проведении конфокальной микроскопии выявлялась четкая демаркационная линия, расположенная в строме роговицы.

Основное преимущество трансэпителиального насыщения роговицы рибофлавином заключается в минимизации послеоперационной травмы.

Имеется еще одна разновидность этой методики, называемая флэш-линкинг. При этом используется специальный фотосенсибилизатор, который достаточно облучать на протяжении тридцати секунд.

Также имеется метод роговичного кросслинкинга с применением дозированной (по глубине) деэпителизации. Для этого предложено использовать эксимерный лазер. Результаты клинической эффективности в этом случае сопоставимы с другими методиками кросслинкинга.

Комбинированное лечение

В последнее время большое внимание уделяется разработке комбинированных вмешательств, в которых предлагается использовать синергетические методики лечения, например, кросслинкинг и установка полуколец. Применять их можно как совместно, так и последовательно, но чаще сначала имплантируют полукольца, а спустя 3-6 месяцев выполняют консервативное лечение.

//www.youtube.com/watch?v=4WhiKQOURO8

Также можно сочетать фоторефрактивную кератэктомию и роговичный кросслинкинг коллагена. Такая методика может заменить инвазивную сквозную кератопластику.

Также при проведении кросслинкинга коллагена роговицы было предложено использовать фемтосекундный лазер, при помощи которого создаются карманы в веществе роговицы. При таком варианте минимизируется травматическое повреждение роговицы, повышается эффективность и безопасность методики.

При выполнении персонализированного кросслинкинга коллагера применяется индивидуальная маска, которая направляет пучок ультрафиолетового излучения строго в деэпителизированную зону роговицы (непосредственно в область эктазии). При этом снижается риск формирования осложнений и повышается острота зрения в послеоперационном периоде.

Из представленного материала становится понятным, что в последние годы отмечается развитие новых технологий, которые с успехом применяются при лечении пациентов с первичными и вторичными кератэктазиями.

Источник: //moslasik.ru/poleznoe/228-keratokonus-kak-oslozhnenie-lk

Лазерная коррекция зрения – отзыв

Кератоконус после лазерной коррекции, виды хирургических методов

Всем добрый день!

Ах, как же я мечтала о лазерной коррекции. Как же плохое зрение ограничивает нас в жизни. Всегда завидовала тем, у кого отличное зрение и им не нужны никакие очки (которые мешают) и линзы (недешевое удовольствие, которое в долгосрочной перспективе несет вред).

Я записалась на консультацию в офтальмологическую клинику. Мое зрение на тот момент было -3 и 3,75.

✖ И вот препятствие ✖

Мне сказали, что есть подозрение на заболевание “кератоконус” и прокапать глазной гель Корнерегель

✈ К слову, кератоконус является противопоказанием к операции!

Кератоконус – дегенеративное невоспалительное заболевание глаз, при котором роговица из-за структурных изменений истончается и принимает коническую форму в отличие от нормальной – сферической.

✈ В чем опасность?

Из-за конусовидной формы роговицы при кератоконусе лучи света в её различных точках преломляются неравномерно, поэтому острота зрения снижается (так же как при близорукости), и человек видит предметы искаженными, линии – изломанными (так же как приастигмаизме). При развитых стадиях кератоконуса происходит истончение роговицы (вплоть до разрыва), сопровождающееся выраженным болевым синдромом.

✈ Самое главное: при кератоконусе, зрение после лазерной коррекции не улучшится, а снизится, прямо до слепоты. Последствия предугадать сложно, но врач мне объяснил, что они могут быть самыми ужасными…

Что касается толщины роговицы, то она у меня в норме, но кератоконус отсекает всякую возможность операции.

Действительно, очень пугает и я ушла следовать рекомендациям.

➤ Заключение после обследования

На протяжении 3х месяцев я капаю назначенное средство 4 раза в день. На курс у меня ушло 3 геля.

День ото дня мои глаза становились увлаженными, стали меньше уставать, а красные сосуды становились меньше. Я верила, что излечу глаза и смогу сделать лазерную коррекцию!

Наконец, пришел день повторного приема и я, с ярким желанием сделать операцию, бегу в клинику.

✈ И, радостная для меня новость – диагноз не подтверждается, были небольшие царапины на роговице, сухость от ношения контактных линз, но лечение Корнерегелем привело в норму состояние глаз.

Операцию делать МОЖНО. После размышлений я остановилась на FemtoLasic. Этот метод уже зарекомендовал себя и механизм восстановления понятен.

Каковы же этапы?

1. Назначают сдать анализы (крови, мочи, ВИЧ и гепатиты В и С) и определяют день операции.

2. Перед операцией, за день, был заключительный осмотр глаз, чтобы еще раз удостовериться, что состояние глаз готово к операции.

Накануне операции я почти не спала. Всю ночь переживала и думала о том, как будет проходить лазерная коррекция зрения. Очень волновалась и думала о возможных последствиях..

3. И вот наконец наступил день операции. Никакого макияжа на глазах не должно быть и желательно за несколько дней не напрягать их зрительной нагрузкой.

Я приехала к назначенному времени в клинику. Сначала меня переодели в операционную одежду (халатик шапочка, бахилы). После этого сделали анастезию – закапали капли в глаза.

4. Операция: мне вставили в глаза специальные расширители (немного было неприятно, но терпимо). Далее хирург начинает работать лазером (моя обязанность – смотреть на красный огонек перед глазом).

После этого врач отодвигает лоскут и проводит необходимые манипуляции. Операция абсолютно безболезненная, боли я не чувствовала! И так с обоими глазами по очереди.

Вся лазерная коррекция заняла 15 минут.

5. После операции я надела солнцезащитные очки и на такси отправилась домой. По мере того как отходила анестезия – появлялась боль. Глаза сильно слезились и их было невозможно открыть.

Я постаралась уснуть и, так как всю ночь накануне я почти не спала, то мне это удалось.

6. На следующее утро я просыпаюсь и с удивлением обнаруживаю, что боль притупилась и самое главное я вижу АСБСОЛЮТНО все! Да, немного нечетко, размыто, но вижу. Поехала на осмотр к врачу, который подтвердил, что все в порядке, оба глаза видят 100 % и реабилитация проходит без осложнений.

☒ Но побочные эффекты присутствуют:

  • первую неделю в глазах двоилось и был как-будто “песок” в глазах,
  • светобоязнь. Без солнцезащитных очков я не выхожу на улицу
  • повышенная утомляемость глаз
  • ореолы от фонарей и галоэффект. Это меня очень тревожит, и я надеюсь, что со временем они пройдут.

Обращаю внимание, что все побочные эффекты очень индивидуальны. У кого – то их вообще может не быть, а у кого-то сильно выражены. Это человеческий организм, его реакцию предсказать сложно…

Прошел почти месяц и мое зрение стабильно! Я капала прописанные капли все это время, они облегчали состояние сухости и возвращали комфорт глазам.

☼ Успех операции зависит от трех составляющих:

  • квалификации врача. Очень важно выбрать грамотного врача и доверять ему. Если вы будете сомневаться и накручивать себя (того ли доктора вы выбрали, хороший он или нет) то пользы это не принесет.
  • вашего настроя. Необходимо морально подготовиться и не сомневаться, если вы уже приняли решение делать операцию! Заходить в операционную нужно с позитивным настроем на успех.
  • соблюдения рекомендаций. Строго выполняйте все то, что скажет врач и не занимайтесь самодеятельностью! Беречь глаза, снизить физические нагрузки, не ехать на море в течение полугода, не красить глаза в течение 1 месяца и т.д.

Я благодарна лазерной коррекции за то, что она меня освободила от очков и контактных линз. Общая стоимость, включая диагностику, капли и анализы: 85 00 рублей. Да, есть риск, что со временем зрение снова упадет, но лучше об этом не думать, а наслаждаться тем, что сейчас я вижу вдаль без очков!

✈ Безусловно, это стоящая операция, которая способна подарить зрение и заставить взглянуть на мир по-новому.

Всем спасибо за внимание!

Источник: //irecommend.ru/content/dolgo-mechtala-o-lazernoi-korrektsii-prochitala-vsyu-neobkhodimuyu-informatsiyu-vybrala-luch

Осложнения после коррекции зрения методом ЛАСИК

Кератоконус после лазерной коррекции, виды хирургических методов

Метод восстановления зрительных функций при помощи лазерной коррекции применяется более тридцати лет. Накоплен огромный опыт наблюдения за пациентами, прошедшими данную процедуру.

Современные офтальмологи уверенно говорят: отсутствие противопоказаний, применение оборудования последнего поколения и четкое соблюдение всех послеоперационных врачебных рекомендаций сводят риск развития осложнений после лазерной коррекции зрения к почти теоретическому минимуму.

Большинство опасений и страхов, имеющих отношение к данной процедуре, можно смело назвать устаревшими! Как правило, они касаются операций-предшественников современной лазерной коррекции, действительно чреватых различными осложнениями.

«Осложнения» как часть процесса восстановления

Самыми распространенными являются последствия процедуры, осложняющие прохождение реабилитационного периода. Скорее, такие «осложнения» можно назвать частью процесса нормального восстановления, – как правило, они проходят по истечении нескольких дней после операции. К ним относятся:

  • Ощущение инородного тела в глазу может доставлять дискомфорт в течение нескольких дней после прохождения процедуры лазерной коррекции.
  • Слезотечение также обычно проходит по истечении нескольких дней после операции.
  • Синдром «сухого глаза» является временным симптомом, при возникновении которого необходимо увлажнять глаз специальными каплями, рекомендованными лечащим врачом.
  • Двоение, нечеткость изображения – в основном может наблюдаться в первые часы после операции.
  • Повышенная чувствительность к яркому свету, как правило, доставляет особенный дискомфорт в первые дни после процедуры.
  • Ухудшение зрения в условиях слабой освещенности: в сумерках, ночью, – может беспокоить в течение нескольких недель или месяцев после лазерной коррекции.

Какими еще бывают осложнения после лазерной коррекции?

Иногда после процедуры отмечается врастание эпителиальных клеток под роговичный лоскут, за исключением редких случаев это не вызывает ухудшения зрения. При необходимости такое осложнение может быть устранено посредством проведения дополнительной операции, направленной на удаление разросшегося эпителия.

Крайне редким осложнением после лазерной коррекции может быть опущение верхнего века. Обычно птоз (другое название этого состояния) проходит сам в течение нескольких месяцев. При удалении слоя роговицы, не совпадающего с расчетным, могут произойти гиперкоррекция или недокоррекция. Оптимальная острота зрения в таких случаях достигается посредством проведения дополнительной операции.

Иногда не до конца испарившиеся частички роговицы остаются под поверхностным лоскутом.

Как правило, дебрис (так называется это послеоперационное осложнение) никак не влияет на остроту зрения и со временем самостоятельно рассасывается.

Однако в некоторых случаях частички роговицы все-таки мешают взгляду, тогда эта проблема решается путем проведения дополнительного хирургического вмешательства.

В чрезвычайно редких случаях осложнением лазерной коррекции зрения может быть кератит или воспаление роговицы. Лечится такое осложнение медикаментозно.

Как избежать осложнений после лазерной коррекции?

В клинике «Эксимер» все пациенты, принявшие решение исправить зрение посредством лазерной коррекции, в обязательном порядке проходят тщательное предварительное обследование.

При выявлении противопоказаний в проведении процедуры таким пациентам отказывается, – но во многих случаях это будет лишь временной отсрочкой, до устранения препятствий к коррекции.

В ситуациях же невозможности или нецелесообразности проведения коррекции зрения методом ЛАСИК наши специалисты постараются подобрать иные способы восстановления зрения.

Благодаря уникальным возможностям оборудования, имеющегося в арсенале современных офтальмологов, границы применения лазерной коррекции сегодня значительно расширились. Теперь эту процедуру проводят, например, пациентам с аномалиями роговицы и другими сложными состояниями оптической системы глаза, – то есть многим из тех, кому раньше приходилось отказывать.

Щадящее и эффективное восстановление зрения с минимальным риском осложнений – именно так можно охарактеризовать процедуру лазерной коррекции зрения сейчас.

Качественная диагностика, проведенная с использованием современного оборудования, позволяет с высокой точностью предсказать результат лазерной коррекции. Если тщательное обследование зрительной системы показало, что противопоказаний к процедуре нет, в итоге лазерной коррекции вы получите отличное зрение!

Оценка статьи: 4.9/5 (27 оценок)

Источник: //rnd.excimerclinic.ru/laser-correction/lkz-osloshneniya/

Глазной Доктор
Добавить комментарий