Семейный анамнез при обследовании глаз особенности сбора

Анамнез и клиническое обследование больного

Семейный анамнез при обследовании глаз особенности сбора

Диагностический процесс включает в себя следующие этапы: 1. сбор анамнеза; 2. Объективное исследование; 3. анализ полученной информации; 4. формулирование предварительного диагноза; 5. со­ставление плана обследования боль­ного; 6. трактовка полученных результатов обследования; 7. диффе­ренциальный диагноз; 8. форму­лирование окончательного диагноза.

Анамнез – начальный этап диагностического процесса состоит из выявления жалоб и их детализации; выяснения анамнеза жизни; полу­чения сведений о характере вскармливания, особенностях нервно-пси­хического развития, перенесенных заболеваниях, профилактических прививках, жилищно-бытовых условиях. Анамнез включает также информа­цию о возрасте, профессии родителей, национальности, месте прожи­вания, особенностях семейной патологии и т. д.

Начальный этап работы с больным ребенком и его родителями – выявление жалоб и признаков заболевания.

Врач должен умело управ­лять процессом сбора информации, переключая внимание роди­телей с малозначимых деталей на основные проявления заболевания и его особенности.

Чрезвычайно важным при сборе анамнеза является уже на самых ранних этапах диагностического процесса разграничение основных (главных, решающих и т. д.) симптомов заболевания от вто­ростепенных (малозначимых, вспомогательных и т. д.).

Условно разграничив полученную информацию на основную и второстепенную, необходимо уделить особенное внимание главным проявлениям заболевания и их особенностям. Именно на этом этапе чаще всего допускаются ошибки.

Одна из самых частых ошибок -пре­небрежение детализацией жалоб и неспособность разграни­чить основ­ные и второстепенные проявления заболевания. Очень большое значе­ние имеет уточнение особенностей развития болезни, динамики появ­ления и исчезновения отдельных проявлений заболева­ния.

Кропотли­вое выяснение взаимосвязи жалоб и клинических признаков с возрас­том, применяемым лечением, вскармливанием и т. д. очень часто ока­зывает неоценимую помощь при постановке диагноза.

В ходе сбора анамнеза может оказаться так, что те проявления заболе­вания, которые вначале казались ведущими, по мере получения новой информации могут стать второстепенными, малозначимыми.

Уже на самых ранних этапах сбора анамнеза следует предположить возможное заболевание и вести сбор информации в свете заподозрен­ной патологии. Следует помнить, что для многих заболеваний сущест­вуют характерные особенности сбора анамнеза.

Например, уточнение особенностей болевого синдрома у больного с подозрением на гастро­энтерологическую патологию (ритмичность болей, изменение харак­тера болей, интенсивность и др.) позволяет во многих случаях пред­положить или исключить язвенную болезнь. Отсутствие уточ­няющих вопросов по заподозренной патологии – одна из самых частых ошибок, допускаемых педиатрами.

В то же время необходимо обратить внима­ние на недопустимость поспешных суждений о характере имею­щейся патологии, сделанных на основании небольшого количества фактов.

Сформулированная при сборе анамнеза диагностическая гипотеза, в ходе уточнения должна подтверждаться новыми данными.

Нередко у больного имеет место не одно, а несколько патологиче­ских состояний. В этой связи важно сгруппировать выявляемые жа­лобы не только по их важности для постановки диагноза, но и по их принадлежности к той или иной предполагаемой патологии.

Во многих случаях информация об особенностях течения бере­менности, ро­дов, периоде новорожденности, характере вскармливания, особенно­стях нервно-психического развития является настолько важ­ной, что часто существенно облегчает установление диагноза. Причем, чем младше возраст ребенка, тем более тщательным должен быть рас­спрос родителей по перинатальному анамнезу.

Даже подробно выявив данные анамнеза, необходимо правильно распорядиться полученной информацией. Неправильно интерпретиро­ванные данные анамнеза могут увести врача в строну от истинного диагноза.

Следовательно, собранную информацию необходимо пра­вильно интерпретировать.

Для того, чтобы избежать ошибок, необхо­димо анализировать полученную информацию в свете возрастной фи­зиологии и патологии, никогда не отбрасывать “выпадающую” из предварительной гипотезы информацию.

Именно в педиатрии многие диагнозы можно “сразу” установить после правильного сбора анамнеза. Нужно с уважением прислуши­ваться к мнению опытных педиатров, которые говорят о том, что ис­следования, в том числе и параклинические, часто являются только не­большим дополнением к хорошо собранному анамнезу.

В некоторых сложных случаях характер выявляемой информации не позволяет сразу даже предположить наличие какой-либо конкрет­ной патологии. В этом слу­чае необходимо, максимально полно про­ведя сбор анамнеза, перейти к объективному исследованию ребенка.

Объективное исследование больного во всех случаях является обязательным этапом диагностического процесса. Собственно схема объективного исследования хорошо известна даже начинающим педи­атрам. Объективное исследование ребенка всегда начинается с физи­кальных методов: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Про­стота перечисленных методов является кажущейся. Только имея дос­таточные навыки, можно получить достоверную информацию. При осмотре больного важно соблюдать порядок исследования. Исследо­вание должно проводиться в таком порядке, чтобы не были пропу­щены отдельные органы и системы и чтобы исследования не вызывали у ребенка негативной реакции.

Например, осмотр зева стоит проводить в последнюю очередь. Исследование живота, при подозре­нии на пато­логию лучше проводить после вхождения в контакт с ре­бенком, отвле­кающих действий.

Пренебрежение порядком исследова­ния, игнориро­вание исследования тех или иных органов и систем – одна из самых частых ошибок, допускаемых на этом этапе диагности­ческого про­цесса.

Приступая к объективному обследованию больного, врач руково­дствуется той рабочей гипотезой, которую он сформулировал на осно­вании сбора анамнеза.

Например, при подозрении на патологию сис­темы желчевыделения необходимо исследовать как можно больше симптомов, характерных для этой патологии (Егорова, Ляпине, Орт­нера, Кера и т. д.).

В тоже время нельзя допускать одну из самых час­тых ошибок – ограничение объективного исследования рамками рабо­чей гипотезы.

Осмотр ребенка должен проводиться не только с учетом рабочей гипотезы, но и с учетом возраста.

Игнорирование возрастных особен­ностей осмотра, неумение провести объективное исследование, напри­мер, новорожденного ребенка, неминуемо приведет или к неправиль­ной интерпретации информации, или (что чаще) к ее пропуску.

Более подробно о физикальном исследовании см. в Методических рекомен­дациях “Непосредственное исследование здорового и больного ре­бенка”, Ставрополь, 1999г.

Полученная в ходе объективного исследования информация должна быть оценена в плане достоверности. Результаты анамнеза и объективного исследования должны быть сопоставлены и осознаны в виде картины заболевания. Нередко врачу приходится неоднократно вновь обращаться к анамнезу и объективному исследованию в свете выявления (появления) новых особенностей патологического про­цесса.

Результатом анализа данных анамнеза и объективного исследова­ния больного является предварительный диагноз.

В тех случаях, ко­гда имеющаяся информация не позволяет сформулировать предвари­тель­ный нозологический диагноз, необходимо сгруппировать полу­ченную информацию в синдромы, выделить ведущий синдром или симптом и наметить такой план параклинического обследования, кото­рый бы по­зволил или подтвердить предварительный нозологический диагноз, или провести дифференциальную диагностику ведущего син­дрома или симптома для установления окончательного диагноза.

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Дата добавления: 2015-04-10; просмотров: 5995; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/3-11314.html

Семейный анамнез при исследовании глаз

Семейный анамнез при обследовании глаз особенности сбора

Анамнез больного при обследовании глаз является достаточно важным показателем для офтальмолога. С его помощью обеспечивается правильная постановка диагноза и назначение рационального лечения.

Изучение жалоб пациента

Взгляд пациента имеет значение для офтальмолога

При обращении больного к офтальмологу специалист изначально изучает его жалобы. Также он обращает внимание на то, какую он имеет походку и положение головы. Взгляд пациента имеет достаточно важное значение в диагностике болезней глаз.

Для того, чтобы определить зрительные функции больного необходимо определить, как он ориентируется в помещении. По внешнему виду пациента доктор может определить некоторые заболевания глаз в виде:

  • Косоглазия;
  • Отсутствия глазного яблока;
  • Синяков и ссадин на лице;
  • Травматических кровоизлияний в веки;
  • Выворота и заворота век.

В некоторых случаях жалобы больных являются достаточно характерными, что дает возможность постановления предварительного диагноза. Также доктор может определить место локализации заболевания.

Наиболее часто пациенты жалуются на то, что у них ухудшается или полностью теряется зрение. Это заставляет их обратиться за помощью к офтальмологу. Зрение у пациента может ухудшаться внезапно или постепенно. Внезапно снижается зрение на фоне кровоизлияний в стекловидное тело или травмы.

Также такое патологическое состояние может наблюдаться при нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки или неврите зрительного нерва. Постепенно снижаться острота зрения может при глаукоме, нарушениях рефракций, катаракте, дистрофии сетчатки. В соответствии с этим зрение может ухудшаться при развитии патологических процессов в переломляющей среде.

В нарушениях периферического и центрального зрения необходимо определять отличия. Если нарушается центральное видение, то у больных снижается его острота. Также у больных могут возникать расстройства светоощущения. В глазах появляется зрительное пятно, которое не позволяет пациентам полноценно работать.

Некоторые люди жалуются на то, что четкость определенных предметов нарушена. Также у них могут искажаться предметы или изменяться в размерах. Появление данной симптоматики указывает на то, что в желтом пятне развивается патологический процесс.

В большинстве случаев больные совершенно случайно определяют нарушения, когда начинают прикрывать один глаз, чтобы лучше видеть. Если у больного нарушается периферическое зрение, то он может натыкаться на предметы, которые располагаются сбоку от него. В данном случае ухудшение зрения наблюдается в ночное время суток.

Достаточно часто больные обращаются к доктору при появлении болезненности в области глаз, а также изменении внешнего вида глаза.

В большинстве случаев причиной похода в медицинский центр является покраснение глаза. Это указывает на протекание воспалительных процессов.

Если пациент жалуется на болезненность, то доктором производится определение его характера, места локализации, времени появления, иррадиации, интенсивности.

Жалобы пациента в офтальмологии, а также внешний вид глаз, играют достаточно важную роль в процессе правильного постановления диагноза.

Особенности семейного анамнеза

Семейный анамнез имеет важную роль при постановке диагноза

Для того, чтобы правильно определить, необходимо собрать анамнез при обследовании глаз. С этой целью осуществляется определение появления первых симптомов болезни.

Доктор уточняет мнение пациента о причинах появления симптоматики и особенностях протекания заболевания. Также пациент должен рассказать о терапии болезни и ее методиках, если она проводилась.

В период сбора анамнеза пациенту необходимо рассказать о травмах, которые у него были в жизни, а также о ранее перенесенных офтальмологических заболеваниях. Также от больного требуется охарактеризовать особенности протекания патологического процесса, лечения и последствий. В период постановки диагноза доктор должен узнать о семейном анамнезе.

В данном случае уточняется, какие офтальмологические заболевания переносили близкие родственники. Также пациент должен расспросить, с какого возраста у них началось развиваться патологическое состояние. Это обязательное правило сбора анамнеза, если имеются семейно-родственные болезни.

Семейный анамнез характеризуется достаточно важным значением, если у пациента наблюдается глаукома или косоглазие. Также доктор должен в обязательном порядке о нем узнать, если больной имеет аномальные рефракции. Показанием к его сбору достаточно часто являются тапеторетинальные абиотрофии.

В период сбора семейного анамнеза доктор должен определить развитие сахарного диабета, гипотензии или артериальной гипертензии не только у больного, но и у его родственников. Также необходимо узнать о протекании патологических процессов в таких органах, как почки, печень и кровь.

Имеющиеся или перенесенные заболевания инфекционного характера играют достаточно важную роль в сборе семейного анамнеза. Это объясняется тем, что они могут стать причиной офтальмологических патологии. Также в это время доктор должен собрать информацию об условиях работы и быта.

Семейный анамнез при обследовании глаз играет достаточно важное значение в оценке работоспособности офтальмологической системы пациента.

Анамнез больного

Обследование глаз

Для определения патогенеза заболеваний глаз доктор должен в обязательном порядке собрать анамнез. С этой целью осуществляется оценка общего состояния больного. Доктор обращает внимание на то, как работает система пищеварения.

Также он определяет работоспособность сердечно-сосудистой системы. В данном случае необходимо определить кровяное давление и установить, в каком состоянии находятся капилляры. Во время осмотра пациента определяется работоспособность ЛОР-органов.

Сбор анамнеза требует оценить психику и нервную систему человека. В этот период в обязательном порядке необходимо определение аллергологического анамнеза, что даст возможность проведения полноценного медикаментозного лечения пациента.

Оценка условий труда пациента является обязательным пунктом в сборе анамнеза. Это объясняется тем, что большинство заболеваний возникает на фоне негативного влияния разнообразных профессиональных факторов. Например, работники сельского хозяйства достаточно часто поддаются бруцеллезу. Если человек имеет постоянные зрительные нагрузки, то это может привести к миопии.

Благодаря сбору всех вышеперечисленных сведений доктор сможет назначить больному адекватное лечение любого офтальмологического заболевания.

Дополнительные методы

Гониоскопия — метод диагностики

После осмотра пациента и сбора анамнеза доктор использует дополнительные методы лабораторных и инструментальных исследований, что дает возможность определения полной клинической картины.

Для того, чтобы определить тонкие изменения в переднем отделе глазного яблока, доктору необходимо исследовать пациента с применением боковых освещений.

Для проведения исследования пациента заводят в темную комнату, в которой сбоку включается настольная лампа. Осмотр проводится с применением офтальмологических луп, сила которых составляет 13 или 20 дптр. Если необходимо обследовать оптически прозрачные среды, тогда осуществляется проведение обследования при проходящем свете.

С помощью данного метода обследуется хрусталик, а также стекловидное тело. Установка источника света осуществляется в темном помещении сзади и сбоку от пациента.

Для того чтобы максимально быстро осмотреть глазное дно осуществляется применение метода офтальмоскопии. Установка источника света в данном случае осуществляется с левой стороны от больного.

Доктор приставляет офтальмоскоп к правому глазу пациента.

Биомикроскопия является прижизненной микроскопией тканей глаза. С помощью данного метода исследования проводится осмотр переднего и заднего отделов глазного яблока. Для проведения обследования используется специальный прибор щелевая лампа. В ее состав входит осветительная система и бинокулярный микроскоп. Последняя из них дает возможность изучения деталей строения живого глаза.

Достаточно часто для проведения обследования больных офтальмологи используют гониоскопию.

С помощью данного метода исследования осматривается угол передней камеры, который скрывает полупрозрачная часть роговицы.

В период проведения диагностики голову пациента устанавливают на подставку щелевой лампы. После нанесения на гониоскоп специального геля с его применением проводится исследование глаза.

Офтальмологические заболевания требуют своевременного лечения. В противном случае у пациентов может наблюдаться нарушение зрения или его полная потеря.

Изначально проводится осмотр больного, а после этого сбор семейного анамнеза при исследовании глаз. Это позволяет доктору предварительно установить диагноз.

Для его подтверждения может осуществляться применение лабораторных или инструментальных методов.

В этом выпуске телепередачи «Жить здорово!» вы узнаете о трех тестах, позволяющих выявить болезни глаз на ранних этапах:

Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Источник: //glaza.online/issled/anamnes/semejnyj-anamnez.html

Семейный анамнез, что он из себя представляет и для чего требуется

Семейный анамнез при обследовании глаз особенности сбора

  • Сбор информации анамнеза
  • Нюансы семейного анамнеза

Семейный анамнез — это объединение собранной информации о болезнях ближайших родственников пациента. Очень важно для диагностики заболевания генетического характера и установления наследственной предрасположенной к той или иной болезни собрать подробный семейный анамнез.

Зачастую становится очень полезно соотнести некоторые события из жизни пациента с перенесенными им патологиями, а вместе они сводятся в специальные схемы, которые носят название карт жизни.

Этот способ очень ценится в ситуации, когда у человека выявляется сочетание проблем с психикой и соматических отклонений.

Такая карта жизни выстраивается в форме таблицы, состоящей из четырех столбцов — возрастная группа, событие в жизни, соматическая патология и психологическое нарушение.

Самая подходящая форма — когда каждая строка таблицы соответствует году жизни пациента. Иногда схема становится более информативной благодаря применению нелинейной временной шкалы. Такая шкала предоставляет больше пространства для характеристики основных периодов жизни и меньше пространства — для менее важных периодов.

Подробность семейного анамнеза зависит от индивидуальных особенностей больного и его патологии. Очень продуктивно отображать данные о семье пациента в графическом виде с использование специальных символов, а именно: круг — обозначает женский пол, а квадрат — мужской пол.

Братья  сестра больного обозначаются путем написания имени каждого рядом с соответствующим символом. Умершие родственники обозначаются перечеркиванием символа одной чертой, и рядом подписывается возраст смерти и её причина.

Для отметки брака, завершившегося разводом, линия объединяющая супругом на схеме перечеркивается двумя диагональными чертами.

Это важно!

Первоначально потребуется начертить описанную схему при помощи пациента и выяснить о болезнях родственниках, нанося полученные данные на схему. Описанный метод считается самым информативным способом получения информации о генетической отягощенности. Отягощенный семейный анамнез говорит о склонности к развитию у пациента тех или иных патологий.

Сбор информации анамнеза

Сбор информации семейного анамнеза должен быть обязательно произведен врачом и составлять его необходимо очень тщательно, особенно при возникновении подозрения на наследственное заболевание.

Это важно!

Первым шагом получения данных является информация о пациенте и обо всех близких родственниках первой степени, а именно о родителях, родных сестрах и братьях, о детях.

Врач фиксирует фамилию родственника, девичью фамилию, возраст, имеющиеся заболевания и их симптоматику, данные об умерших родственниках и причину их смерти.

Такая же информация должна быть получена о половых партнерах пациента в случае необходимости.

Во время проведения медико-генетического консультирования врач фиксирует данные о применении контрацептивов или проводимой в прошлом стерилизации.

Также следует уточнить, присутствовали ли в семье мертворождения, самопроизвольные выкидыши, смерть в детском возрасте.

При составлении семейного анамнеза требуется отличать родных сестер и братьев больного от детей, которые имеют только одного общего родителя.

Также пример семейного анамнеза должен включать в себя возможность того. Что родители состоят между собой в кровном родстве — это очень важно при аутосомно-рецессивных болезнях.

Парам, которые планируют обзавестись ребенком, также уточняется вопрос о кровном родстве, также проводится сбор данных о географическом и этническом происхождении семей.

Для некоторых жителей изолированных местностей считаются привычными браки между двоюродными сестрами и братьями.

Нюансы семейного анамнеза

При сборе данных семейного анамнеза врач должен учитывать переменчивость некоторых симптомов наследственных заболеваний, поэтому необходимо тщательно провести опрос всех возможных признаков и проявлений у родственников.

Помимо получения информации об общем состоянии здоровья всех родственников первой степени устанавливают, страдал ли кто-либо из членов семьи наследственными или редкими заболеваниями, умственной отсталостью, врожденными аномалиями, имели ли месть в семье случаи детской смертности или проявление болезней, характерных для организма взрослого человека, в молодом возрасте.

Это важно!

Врач должен направить свои усилия на установление наследственных факторов, которые имеют значение для всех членов семьи. С этой целью проводятся необходимые обследования, лечение и медико-генетические консультации.

Важнейший аспект семейного анамнеза — это географическое, а также этническое происхождение семьи, потому что в различных странах изменяется распространенность моногенных и полигенных патологий.

Организация массового обследования для выявления сахарного диабета, артериальной гипертонии очень важно для людей, находящихся в группе повышенного риска.

Социальный анамнез семьи дает возможность спрогнозировать стратегию ведения взаимодействий с семьей.

Во время сбора информации устанавливаются следующие данные:

  1. Возраст родителей:
    • Меньше 25 лет — родители  в молодой семье больше внимания уделяют решению собственных проблем и продвижениям по карьере. При этом воспитание ребенка происходит стихийно.
    • Больше 25 лет — в это время у родителей обычно уже сформированы потребность заниматься собственным ребенком и его воспитанием, а потребности малыша занимают доминантное положение в общей иерархии потребностей семьи в целом.
  2. Образование родителей и их профессиональная деятельность — дает возможность выявить социальный статус семьи, а также возможный уровень достатка.
  3. Состав семьи — полные семьи, неполные семьи — это свидетельствует о принятии участив в процессе воспитания ребенка дедушек и бабушек, мачех, отчимов. Также устанавливается информация о наличии в семье других детей.

Источник: //VashNevrolog.ru/metody-diagnostiki/semejnyj-anamnez-chto-on-iz-sebya-predstavlyaet-i-dlya-chego-trebuetsya.html

Сбор анамнеза и осмотр в педиатрии

Семейный анамнез при обследовании глаз особенности сбора

АНАМНЕЗ

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.

1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.

2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.

3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.

4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка.

В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию.

Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность. Различают паспортную часть, анамнез заболевания и анамнез жизни.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

– Дата и время поступления больного;

– Фамилия, имя, отчество ребенка;

– Возраст, дата рождения;

– Домашний адрес;

– Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);

– Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;

– Диагноз направившего учреждения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

– Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

– Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).

– Когда заболел ребенок.

– При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

– Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;

б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;

д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;

е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора­чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество.

При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ – М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу:поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.

Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.

Состояние удовлетворительное – сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.

– Состояние средней тяжести – сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.

– Состояние тяжелое – различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.

Состояние крайне тяжелое – усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.

Самочувствие – нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.

– Положение активное – легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.

Положение пассивное – не может изменить свое положение без посторонней помощи.

– Положение вынужденное – особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).

Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).

Нервная система.

Сознание ясное – ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Сознание ступорозное (сомнолентное) – состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.

Сознание сопорозное – реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

Кома – потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/4_48644_sbor-anamneza-i-osmotr-v-pediatrii.html

Методика сбора анамнеза

Семейный анамнез при обследовании глаз особенности сбора

Анамнез (греч. Αναμνησις — воспоминание) — основной субъективный метод исследования больного, заключается в получении информации о больном и его болезни путем расспросы (Interrogatio aegroti).

В ходе общения с больным можно сориентироваться в особенностях данного заболевания, индивидуальных ее проявлениях, распознавание причин ее возникновения.

Правильно собранный анамнез является залогом установления верного диагноза и уже на этом этапе можно установить или предположить диагноз больного. Важно отметить, что на основе только анамнеза официально диагноз устанавливать нельзя, даже предыдущий.

Это можно сделать только после использования всех основных методов исследования больного: субъективных (расспросы больного) и объективных (обзор общий и местный, пальпация, перкуссия и аускультация).

Историческая справка

Первые исторические сведения о важной роли расспросы больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны. Важную роль во внедрении в клиническую практику анамнеза сыграл французский клиницист А.

Юшар и известный русский клиницист, один из основателей Московской терапевтической школы М. Я. Мудров.

В своей вступительной лекции для студентов-медиков в части о значении опроса больного в диагностике он отмечал, что для того чтобы распознать болезнь следует подробно расспросить больного, когда болезнь «посетила» больного впервые, в каких участках тела себя прежде проявила.

Однако самая большая заслуга в разработке классических основ анамнеза принадлежит отечественному клиницисту XIX века Г. А. Захарьин, который, по меткому выражению Юшар, «доказал анамнез до высоты искусства».

Именно Захарьина обработаны методологии и структурную последовательность сбора анамнеза, которые используются и в настоящее время в отечественной клинической практике, в частности при пропедевтическое подготовке врачей. Важная роль в определенные отдельных аспектов анамнестического обследования принадлежит основателям Киевской терапевтической школы В. П. Образцову, М. Д. Стражеско, Ф. Г. Яновского, М. М. Губергриц.

Условия сбора анамнеза

Сбор анамнестических данных следует начать с создания благоприятных условий. Клиническое обследование больного (объективное и субъективное) осуществляется при следующих условиях:

  • Помещение, в котором проводится обследование, должно быть чистым, хорошо проветриваемым и освещенным, с благоприятным микроклиматом. В помещении должно быть тихо, без посторонних лиц.
  • Профессиональный вид врача должна соответствовать определенным требованиям: чистый, выглажена белый халат, белая шапочка, подходящую обувь. Для объективного обследования могут понадобиться перчатки.
  • Соблюдение медико-профессионального этикета. Вопрос следует задавать тактично, с учетом интеллектуального уровня пациента.
  • Врач должен занимать положение, называется классическим, или академическим: врач находится справа от пациента, лицом к нему.
  • Установление доверительных отношений между врачом и пациентом обеспечивает успешность обследования и лечения.

Анамнез состоит из следующих пяти последовательных разделов: 1) Паспортная часть, 2) Жалобы больного, 3) анамнез болезни, 4) Общий анамнез, 5) анамнез жизни.

Анамнестические данные целесообразно сначала записывать на отдельном листе бумаге или на диктофон, а затем переносить в официальный документ — историю болезни или медицинского карту амбулаторного больного.

Таким образом сохраняется полная информация о пациенте, в том числе и анамнестические данные, на период лечения.

слева

Паспортная часть (Pars officialis)

Последовательного выясняют ФИО, возраст, пол, семейное положение, адрес, контактный телефон, дату госпитализации, особенности (СМП самообращению), образование, профессию, место работы, должность, в случае инвалидности — причину, дату установления, группу.

У лиц пенсионного возраста — дату выхода на пенсию, причину. Эти данные имеют и определенное диагностическое значение. Ведь возраст может свидетельствовать о вероятности или невероятности определенной болезни.

Профессиональная деятельность больного даст представление о влиянии вредных производственных факторов на здоровье пациента.

Жалобы больного (Molestiae aegroti)

На день курации (со слов больного, его родителей, дежурного медицинского персонала).

Цель: перечислить жалобы характерны для болезни, а также те, которые отражают осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания.

Несомненным условием успеха является целенаправленная детализация жалоб больного или его родителей, учета их сочетание, и безусловно знания клинической картины заболевания при различных инфекциях.

Одним из важных направлений опроса инфекционных больных является оценка наличия поражения кожи и слизистых, их характера.

Важно установить когда возник сыпь, с чем пов “связано его возникновение, были аналогичные изменения на коже и слизистых ранее (установить наличие пищевой, бытовой или иной аллергии) или сопровождалась появление высыпаний повышением температуры тела, где локализовались первые высыпания и какой характер они носили, как распространялись и видоизменялись, сопровождаются зудом, болью.

У больных с жалобами на желтуху важно уточнение последовательности появления желтушного оттенка или окрашивание склер, кожи, потемнение мочи и осветление кала, наличие болей в правом подреберье “и, выраженной зуда кожи.

При характеристике болей важно оценить по мере возможности степень их интенсивности, локализации, продолжительность, усиление или ослабление в зависимости от определенного положения или при изменении последнего, сочетание с другими симптомами (головокружением, рвотой и т.д.), отношение к анальгетикам.

При инфекциях, протекающих с синдромом ангины ведущими жалобы на боли в горле. Имеет значение выяснение интенсивности болей, н “связь их с актом глотания.

Характеристика лихорадки предусматривает не только указания предельных границ колебания температуры тела, но и учета суточных колебаний, наличие лихорадки, профузных потов, реакции на жаропонижающие препараты, ощущение жара.

Тип дыхания. Наличие одышки, ее характер.

Кашель является одним из ведущих симптомов при инфекциях дыхательных путей.

Необходимо дополнительное расспросы для оценки характера кашля: сухой (непродуктивный), влажный (продуктивный, малопродуктивный), интенсивный, умеренно интенсивный, приступообразный, постоянный, частый, жидкий, переходя в удушье, судорожный (при коклюше). При наличии мокроты нужно его как можно подробнее описать: количество, характер (слизистое, слизисто-гнойное, гнойное). Наличие примесей (кровь, ее количество).

Весьма вариабельна и характеристика насморка — со скупыми или обильными выделениями, серозными, слизистыми, слизисто-гнойными или цукровичнимы. Важно сочетание кашля и насморка.

Большое внимание всегда заслуживают жалобы на рвоту (тошноту). Необходимо выяснить кратность повторения симптома, характер и объем рвотных масс, приносит облегчение или нет, сопровождение теми или иными симптомами (выраженные головные боли, лихорадка и т.д.), связь с другими проявлениями заболевания и приемом пищи.

Ведущим симптомом при кишечных инфекциях является диарея. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер призывов, степень разжижение стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый, сформирован), цвет фекалий, наличие и объем патологических примесей (слизь, кровь и т.д.).

Клинические проявления инфекционных заболеваний очень вариабельны, поэтому нужно учитывать весь спектр возможных жалоб.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

В процессе расспросы больного необходимо детально выяснить с какого времени он считает себя больным, как начиналось заболевания (внезапно, постепенно); с чем связывает его возникновения; обращался за медицинской помощью, какое лечение проводилось и его эффективность.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Для детей раннего возраста (до 3-х лет).

От какой беременности и какая по счету ребенок; если беременность не первая — то чем закончились предыдущие? Течение беременности у матери (токсикоз первой, второй половины беременности, при наличии — проявления токсикоза; экстрагенитальной патологией.

Перенесенные острые инфекционные заболевания; употребление медикаментов). Условия быта и труда беременной. Вредные привычки. Режим и особенности питания беременной. Или использована декретный отпуск? Или находилась под наблюдением женской консультации? Проводились дородовые патронаже?

Как перебегали роды? Характеристика родов. Или закричала ребенок сразу? Оценка по шкале Аппгар. Масса тела и рост при рождении. Когда приложен к груди и насколько активно сосала ребенок? Состояние пупочной ранки на момент выписки из роддома.

Когда отпал пуповинный остаток? Наличие и ход транзиторных состояний. Заболевания периода новорожденности (родовая травма, несовместимость крови по резус-фактору или групповых антигенам, заболевания кожи, органов дыхания, септические заболевания и другие).

На какой день и с какой массой ребенок выписывалась из роддома?

Особенности вскармливания с момента рождения. Тип вскармливания. Сроки введения физиологических приложений и прикормов. Причины изменения вида вскармливания.

При смешанном вскармливании — чем докармливают ребенка, с какого возраста? При искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Получала соки, витамин D (который, доза, продолжительность курса)? Когда начала получать прикорм? Время отнятия от груди. Характер питания до начала настоящего заболевания (кратность приема пищи, ее характер).

Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста (по месяцам) и после года. Развитие статики и моторики: когда начала улыбаться, гулиты, узнавать маму, фиксировать взгляд, улыбаться, реагировать на звуки и игрушки, поворачивать головку на звук, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов, характер языка?

Анамнез жизни детей старшего возраста. Какая по счету ребенок? Как развивалась в периоде раннего детства? Успеваемости в школе.

К анамнеза жизни для больных всех возрастных групп:

Географический анамнез. Важный с учетом достаточно широкой группы “привозных” инфекций (малярия, амебиаз, тропические лихорадки и т.д.), эндемичности отдельных антропозонозних инфекций (хроническое брюшнотифозных носительство в южных регионах и т.д.), а также в диагностике природно-очаговых инфекций (чума, туляремия, клещевой энцефалит и т.д.).

Перенесенные заболевания (в том числе инфекционные) и хирургические вмешательства. Особенности течения перенесенных заболеваний.

Оценка перенесенных инфекционных заболеваний должна проводиться с учетом устойчивости или наоборот отсутствии постинфекционного иммунитета. Например, перенесенные корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и т.д.

в определенной степени ставят под сомнение возможность повторного заболевания. А вот рожа и ангина, наоборот, делают вероятным повторное заболевание.

При сборе анамнеза важны сведения о повторных интеркуррентные заболевания, низкий простудный порог, рецидивирующий герпес, повторную мононуклеозоподобный реакцию и тому подобное.

Это позволяет предположить состояние иммунодефицита и прогнозировать повышенную сприйнятливисть к инфекциям, более тяжелый и затяжной течение.

Неблагоприятные фоном могут служить также имеющиеся наследственные заболевания, поэтому выяснение генетического анамнеза также является важным при сборе анамнеза жизни у инфекционных больных.

Профилактические прививки: оценивают проведение их в соответствии с календарем, выясняют причины отклонения от последнего, правила выполнения прививки, состояние ребенка во время его проведения, реакция после прививки у ребенка и ближайших родственников, туберкулиновые пробы, их результаты.

Анализ анамнестических данных

Анамнестические данные дают возможность определить:

1. Основные жалобы.

2. Основные симптомы.

3. Пораженная система.

4. Характер течения заболевания.

5. Возможные причины

Источник: //info-farm.ru/alphabet_index/m/metodika-sbora-anamneza.html

Глазной Доктор
Добавить комментарий